留学プログラム お申し込みフォーム

留学ジャーナル語学留学プログラムにお申込みいただきまして、誠にありがとうございます。
各受け入れ機関等の都合により、コース内容・費用が変更される場合がありますので、後日送付されるご案内を必ずご確認ください。

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申込者情報

氏名（漢字）必須
氏名（フリガナ）必須
（カナ）
氏名（英字）必須
（半角英字）
性別必須
結婚必須
離婚歴必須
生年月日必須
（半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
国籍必須
出生国必須
職業必須
学校名／会社名必須
学年（学生の場合）
最終学歴必須
最終学歴（卒業年月）必須
（半角数字のみ） 記入例：2017年1月ならば「201701」
郵便番号必須
（半角数字のみ、"-"なし）
現住所必須

現住所（フリガナ）必須

※都道府県不要。市区町村から入力してください。
自宅電話番号必須
- - （半角数字）

※携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。
携帯電話番号
- - （半角数字）
自宅FAX番号
- - （半角数字）
E-mail (PC)必須
E-mail (携帯)
渡航中の国内連絡先（漢字）必須
渡航中の国内連絡先（フリガナ）必須
（カナ）
渡航中の国内連絡先 続柄必須
渡航中の国内連絡先 郵便番号必須
（ハイフンなし・半角数字）
渡航中の国内連絡先 住所必須

渡航中の国内連絡先 住所（フリガナ）必須

※都道府県不要。市区町村から入力してください。
渡航中の国内連絡先 電話番号必須
- - （半角数字）

申込情報

国
 ヨーロッパ
学校名
 フレンチ イン ノルマンディ
French in Normandy
コース／専攻名
授業時間数
 （半角数字＋単位を選択）
入学希望日必須
（半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
申し込み期間（週数）必須
週（半角数字のみ） 1ヵ月を4週で計算してください。例／6ヵ月→24週、12ヵ月→48週
滞在先の手配を
希望しますか？必須
　※「その他」の場合：希望滞在先
滞在先手配期間 （週数）
 週（半角数字のみ） 1ヵ月を4週で計算してください。例／6ヵ月→24週、12ヵ月→48週
部屋タイプ
希望滞在開始日
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
希望滞在終了日
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
学校の最寄りの空港から滞在先までの送迎サービスを希望しますか？必須

※通常有料になります。学校によってはサービスがないところもあります。

渡航手配情報

現在有効なパスポートを持っていますか？必須
パスポート番号
 （半角英数字のみ）
パスポート発行年月日
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
パスポート有効期間満了日
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
留学に必要なビザは持っていますか？必須
ビザの種類
ビザの発行国
ビザの発行日
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
ビザの有効期限
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
留学に必要なビザ書類作成および代行申請を希望しますか
 ※旅券・査証手配条件書
当社にて海外留学生保険の手配を希望しますか？
当社にて航空券手配を希望しますか？必須
※航空券取扱条件書
希望出発空港
希望出発日（日本出発日）
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
希望帰国空港
希望帰国日（日本到着日）
 （半角数字のみ） 記入例：2017年1月23日ならば「20170123」
総留学予定期間 （週数）
 週（半角数字のみ） 1ヵ月を4週で計算してください。例／6ヵ月→24週、12ヵ月→48週

ホームステイの手配を依頼される場合はお答えください

たばこを吸いますか？
滞在先が禁煙でもいいですか
ホストファミリーがたばこを吸うのは構いませんか？
趣味はなんですか
滞在先に子供がいてもいいですか？
ペットが家の中にいてもいいですか？
（「いいえ」の場合：苦手な動物は何ですか？）

特に信仰している宗教がありますか？

※「はい」の場合：宗教名

質問事項

現在の語学力を自己申告してください
海外留学やホームステイの経験はありますか？
　※「はい」の場合：国名
週（半角数字のみ） 1ヵ月を4週で計算してください。例／6ヵ月→24週、12ヵ月→48週
アレルギーはありますか？（例：食物、動物、薬品など）

※「はい」の場合：アレルギー体質情報
【重要】現在または過去において、呼吸器性疾患、精神神経性疾患、及び心臓病などの重傷病にかかり、医師の治療または投薬を受けたことがありますか？必須
※疾患例

※病歴によっては、「留学に関して問題なし」と明記された医師の診断書を、留学先の政府機関または学校より求められる場合があります。

※「はい」の場合：疾患名
当社をどちらでお知りになりましたか必須
お申し込みいただいた学校の内容はどちらでお知りになりましたか？必須

今までにカウンセリングをお受けいただいたことがある方はお手数ですが担当のカウンセラー名も一緒にご記入をお願いします。
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