短期語学留学プログラム
お申込み登録フォーム

留学ジャーナルの短期語学留学プログラムにお申込みをご検討いただき、誠にありがとうございます。

STEP 01
お申込み登録フォーム入力

フォームは2段階に分けて記入となります。
このページ(STEP 01)に申込者情報と必要事項をご記入ください。
確認画面でご記入内容を確認、送信してください。

お申込み登録内容を確認します。

STEP 02
本申込みフォーム入力

確認後、本申込みフォームをお送りします。
続けて必要事項をご記入の上、送信してください。

担当カウンセラーより、正式なお申込みに関してご案内します。

STEP 03
ご署名・申込金ご入金

申込金(留学費用の一部に充当)についてご案内します。 また、ご署名(電子署名)の案内が届きます。お申込み内容をご確認の上、ご署名ください。 (学生の方は保護者の署名も必要となります)

STEP 04
お申込み完了

お申込み内容へのご署名と、申込金のご入金で、お申込み完了となります。

■各受入機関等の都合により、コース内容・費用が変更される場合があります。変更となった場合はお申込み完了となる前にお知らせいたします。

必須マークのある欄は必ず入力、必須マークの無い欄は分かる範囲で入力してください。

申込者情報

カタカナ

カタカナ

半角英字大文字

※パスポートと同じスペルでご記入ください。

半角英字大文字

半角数値のみ

現住所

半角数字のみ。"-"なし

カタカナ

カタカナ

カタカナ

カタカナ

連絡先

半角数字のみ。"-"なし

※携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。

半角数字のみ。"-"なし

※携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。

こちらのメールアドレスに確認メールを送ります。

渡航中の国内連絡先

カタカナ

カタカナ

半角数字のみ。"-"なし

申込情報

カタカナ

日本語名

半角数字

※小数点以下がある場合、切り上げて入力してください。例:「22.5」→「23」

※月曜日が祝日などで学校がお休みの場合、火曜日以降の入学になります。

週(半角数字のみ)

※1週間から8週間までの期間で記入してください。

健康状態について

滞在先手配に必要な情報となります。同意の上、ご記入ください。

※病歴によっては研修機関、滞在先の受け入れが出来ない場合があります。

その他

該当する方はお選びください。

個人情報保護方針について、プライバシーポリシーについてで定めた通りに取り扱います。プライバシーポリシーをクリックして内容をご確認の上、同意するにチェックを入れてください。

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