短期語学留学プログラム
お申込みフォーム

留学ジャーナルの短期語学留学プログラムにお申込みをご検討いただき、誠にありがとうございます。

STEP 01
お申込みフォーム入力

申込者情報および、留学のお手続きに必要な事項をご記入の上、送信してください。

STEP 02
担当カウンセラーよりご案内

申込フォームを確認後、担当カウンセラーより、申込金(留学費用の一部に充当)ほか、正式なお申込みに関してご案内します。

STEP 03
ご署名・申込金ご入金

ご署名(電子署名)の案内が届きます。お申込み内容をご確認の上、ご署名ください。 (学生の方は保護者の署名も必要となります)

STEP 04
お申込み完了

お申込み内容へのご署名と、申込金のご入金で、お申込み完了となります。

■各受入機関等の都合により、コース内容・費用が変更される場合があります。変更となった場合はお申込み完了となる前にお知らせいたします。

必須マークのある欄は必ず入力、必須マークの無い欄は分かる範囲で入力してください。

現在のご状況

申込者情報

カタカナ

カタカナ

半角英字大文字
※パスポートと同じスペルでご記入ください。

半角英字大文字
※パスポートと同じスペルでご記入ください。

半角数値のみ

※アメリカ・カナダに留学する方のみ

現住所

半角数字のみ。"-"なし

ない場合は「なし」とご記入ください。

カタカナ

カタカナ

カタカナ
ない場合は「ナシ」とご記入ください。

カタカナ

連絡先

半角数字のみ。"-"なし
※携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。

半角数字のみ。"-"なし
※携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。

こちらのメールアドレスに確認メールを送ります。

渡航中の国内連絡先

カタカナ

カタカナ

半角数字のみ。"-"なし

申込情報

カタカナ

日本語名

半角数字
※小数点以下がある場合、切り上げて入力してください。例:「22.5」→「23」

※月曜日が祝日などで学校がお休みの場合、火曜日以降の入学になります。

週(半角数字のみ)
※1週間から8週間までの期間で記入してください。

渡航手配情報

パスポート

ビザ

査証条件書
※ESTA(アメリカ)、eTA(カナダ)、ETA(イギリス)、NZeTA(ニュージーランド)は、登録代行料としてそれぞれ5,500円が別途、必要になります(税込)。
※ETA(オーストラリア)は本人手配となります。

航空券

航空券取扱条件書

その他

語学力

健康状態について

滞在先手配に必要な情報となります。同意の上、ご記入ください。
※病歴によっては研修機関、滞在先の受け入れが出来ない場合があります。

その他

該当する方はお選びください。

お申込みまでにされたこと、きっかけになったことをお答えください。(複数回答)

短期語学留学プログラム定型約款またはアジア短期語学留学プログラム定型約款の内容、ならびに留学手配のために必要な範囲内での受入機関および手配機関や保険会社等への要配慮個人情報も含めた個人情報の提供に同意し、また国内連絡先の方の個人情報を取得することについて国内連絡先の方の同意を得、プログラムに申し込みます。

留学プログラム約款

留学プログラム約款に同意される場合は、内容をご確認の上、以下にチェックを入れてください。

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