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グループツアー
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グループツアー旅行取引条件書の内容を承諾し、手配のために必要な範囲内での受入機関、手配機関及び保険会社等への要配慮個人情報も含めた個人情報の提供に同意し、また国内連絡先の方の個人情報を提供することについて国内連絡先の方の同意を得、本ツアーに申し込みます。

参加希望コース

アメリカ・シリコンバレーで有名企業＆名門大学訪問

ツアー申込み契約者情報※未成年者は契約者にはなれません。

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※お申込みフォーム送信完了後、自動の確認メールが届きます。「ryugaku.co.jp」からのメールを受け取れるように設定をお願いします。

ツアー参加者情報

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※パスポートをこれから取得する方は、パスポートを申請する時のスペルをご入力ください。
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年齢必須※半角数字
歳　※出発日時点
職業必須
※夏休みのツアーに参加する場合は、出発日時点の学年を選択してください。
学校名必須
※夏休みのツアーに参加する場合は、出発日時点の在籍学校の正式名称をご入力ください。
不登校の期間はありましたか？必須
国籍
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出生地※全角
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ツアー参加者の連絡先※半角英数字
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保護者情報

親権者（保護者①）※優先連絡者
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お名前（フリガナ）必須※全角
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携帯電話：必須　
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親権者（保護者②）
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渡航手配情報

パスポートについて
有効なパスポートを持っていますか？
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※「申請中」の場合
（ 月 日申請済み）
※「はい」の場合
パスポート番号：
発行年月日：
年 月 日
有効期間満了日：
年 月 日
電子渡航認証について
現在有効なESTA（アメリカ）/eTA（カナダ）/ ETA（イギリス）/ ETA（オーストラリア）/NZeTA（ニュージーランド）を持っていますか？
必須
※「はい」の場合
年 月 日取得
当社にESTA（アメリカ）/ eTA（カナダ）/ ETA（イギリス）/ NZeTA（ニュージーランド）の代理申請を依頼しますか？
必須
※ESTA（アメリカ）、eTA（カナダ）、ETA（イギリス）、NZeTA（ニュージーランド）は、登録代行料としてそれぞれ5,500円が別途、必要になります（税込）。
※ETA（オーストラリア）は本人手配となります。
海外留学保険必須
当社にて海外留学保険の手配を希望しますか？

質問事項※滞在先紹介にあたって必要となる情報ですが、必ずしも希望通りの滞在先を紹介できるとは限りません。あらかじめご了承ください。

趣味はなんですか？必須
一般的にペットを飼っている家庭が多いですが、ペットが家の中にいてもいいですか？
必須
「いいえ」の場合、具体的に
動物アレルギーはありますか？
必須
「はい」の場合、具体的に ※重度のアレルギーによる理由を除いては、ペットのいない家庭を確約できない場合があります。
食べ物アレルギーはありますか？
必須
「はい」の場合、具体的に
アレルギー体質ですか？
必須
「はい」の場合、具体的に ※アレルギーがある場合は、診断書（英文）のご提出をお願いする場合があります。
現在または過去においてケガや病気で医師の治療、投薬を受けていますか？または医師からの精密検査、定期的な診察、治療、投薬のいずれかをすすめられていますか？
必須
「はい」の場合、具体的に ※「はい」の場合、診断書（英文）のご提出をお願いする場合があります。 ※お受け入れが可能かどうかについては、現地の運営機関等の判断となり、ご申告内容により、参加をお断りする場合があります。
常用している薬はありますか？
必須
「はい」の場合、具体的に

語学力情報

英語学習歴はどれくらいですか？必須
年
現在の語学力を自己申告してください。必須
【初級】あいさつ程度ならできる。
【中級】日常会話ならできる程度。
【上級】英語のテレビや英語での映画が理解できる。
現在、英会話スクールに通っていますか？
必須
「はい」の場合、スクール名を入力
英語力を判断できるものがあれば、ご入力ください。

その他

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その他、留学ジャーナルに伝えておきたいことがあればご入力ください。
グループツアーの趣旨、内容、旅行条件を理解の上、参加者本人が本ツアーに参加することを認め、当申込の入力内容に相違ないことを証明します。また、参加者本人がツアー参加中に怪我や病気をした場合、受入機関や引率者ならびにホストファミリー等が適切な診断や治療を受けることが必要であると判断した際は、その決定に同意します。過失を除き、彼らの責任を問うことはいたしません。万一、参加者本人がツアーならびに受入機関の諸規則等に違反した場合、保護者の経済的責任のもとで即時帰国させることに同意します。

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